肖航：股腘動(dòng)脈CTO應(yīng)用Command 18/Connect flex導(dǎo)絲開通技巧
肖航
陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院
股腘動(dòng)脈長段慢性閉塞病變是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的最常見類型，而腔內(nèi)手術(shù)已成為一線治療策略。導(dǎo)絲快速到達(dá)病變部位、進(jìn)入病變組織、最終開通病變是腔內(nèi)治療成功的關(guān)鍵。下肢動(dòng)脈病變相對比較復(fù)雜，鈣化、閉塞病變的比例高。對于此類復(fù)雜病變的真腔開通一直是腔內(nèi)治療的挑戰(zhàn)之一。本期特別邀請陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院血管外科的肖航教授分享股腘動(dòng)脈CTO應(yīng)用Command 18/Connect flex導(dǎo)絲開通技巧。
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問題1：在我國，受到傳統(tǒng)觀念的影響，很多患者不主動(dòng)就醫(yī)，拖到病情變重時(shí)才去醫(yī)院檢查。這導(dǎo)致了在臨床上下肢動(dòng)脈重度狹窄、甚至完全閉塞病變的占比很大。對于這類復(fù)雜病變，腔內(nèi)治療有哪些難點(diǎn)？
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肖航教授：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）的發(fā)病率比較高，全世界目前有2億患者，我國有超4000萬患者。由于傳統(tǒng)的觀念，很多人認(rèn)為“人老腿先老”，意思是老年人的腿出點(diǎn)問題是正常的。然而這是一個(gè)錯(cuò)誤的觀念，導(dǎo)致了很多患者就醫(yī)時(shí)間晚，病變偏復(fù)雜，為后續(xù)的治療帶來了不小的挑戰(zhàn)。對于下肢ASO的腔內(nèi)治療，成功開通病變和選擇合適的手術(shù)策略是當(dāng)下的難點(diǎn)和重點(diǎn)。單從操作來看，導(dǎo)絲順利通過病變是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵，也是手術(shù)成功的前提。
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問題2：基于CTO病變的特性，所使用到的開通導(dǎo)絲應(yīng)具備哪些性能？
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肖航教授：CTO病變的開通，對導(dǎo)絲的性能和術(shù)者的操作有著非常高的要求。理想的CTO開通導(dǎo)絲應(yīng)具備以下性能：
1、合適的頭端硬度：頭端硬度太軟，則無法通過病變、不能扎破纖維帽；太硬，則不可控，例如讓普通人開法拉利，一腳油門踩到底，很可能會(huì)開到溝里去；Connect flex導(dǎo)絲具備的12克頭端硬度非常合適CTO開通。
2、可控性：包括良好的扭控傳導(dǎo)、觸覺和視覺反饋。良好的扭控傳導(dǎo)體現(xiàn)在，導(dǎo)絲近端的扭矩能完全傳導(dǎo)至頭端；觸覺反饋能夠幫助術(shù)者了解頭端的情況，從而繼續(xù)或調(diào)整手法；視覺反饋也非常重要，尤其是在翻山處理膝下病變時(shí)，在不能獲得清晰觸覺反饋時(shí)，術(shù)者能夠清楚地看到導(dǎo)絲頭端的變化情況。Connect flex導(dǎo)絲頭端Core-to-Tip設(shè)計(jì)提供了精確的扭控性和頭端操縱性；其頭端3cm鉑金彈簧圈設(shè)計(jì)提供了非常好的觸、視覺反饋，使術(shù)者可以清晰觀察到頭端情況，便于后續(xù)操作。
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問題3：在開通復(fù)雜病變的過程中，支撐導(dǎo)管是非常有效的導(dǎo)絲輔助工具，請您談一談使用支撐導(dǎo)管配合導(dǎo)絲的心得體會(huì)？
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肖航教授：導(dǎo)絲頭端硬度的測試方式是將距頭端10mm處固定，使得頭端彎曲并偏移2mm時(shí)需要的外力就是導(dǎo)絲的頭端硬度。這就說明只有在導(dǎo)絲頭端附近提供足夠的支撐才能讓頭端充分發(fā)揮其穿刺能力。如果將支撐導(dǎo)管盡可能的靠近導(dǎo)絲頭端，所帶來的穿透力的增加將會(huì)是指數(shù)級(jí)的增加。如果不需要這么高的穿透力則可以將支撐導(dǎo)管遠(yuǎn)離導(dǎo)絲頭端放置，這時(shí)導(dǎo)絲本身的柔順性就可以體現(xiàn)。因此，在所有CTO病變治療的過程中，配合支撐導(dǎo)管的使用，導(dǎo)絲能比較容易地突破病變，到達(dá)遠(yuǎn)端真腔。
★ 教學(xué)微課堂 ★
CTO病變腔內(nèi)治療失敗的最主要原因是導(dǎo)絲不能通過。為獲得更好的遠(yuǎn)期通暢率，建議盡可能真腔通過病變，避免內(nèi)膜下成型所導(dǎo)致的夾層越撕越遠(yuǎn)，支架鋪設(shè)過長。從細(xì)胞組織學(xué)角度來說，超過50％的CTO并沒有完全閉塞，管腔內(nèi)仍然存在微通道。針對CTO的病變特點(diǎn)，開通導(dǎo)絲應(yīng)具備哪些特點(diǎn)？臨床醫(yī)師又該如何合理運(yùn)用導(dǎo)絲通過CTO病變？
不同的設(shè)計(jì)特征賦予了不同的導(dǎo)絲性能表現(xiàn)
導(dǎo)絲六大設(shè)計(jì)特征改變了導(dǎo)絲的技術(shù)參數(shù)，從而影響導(dǎo)絲的具體表現(xiàn)。六大設(shè)計(jì)特征包括核芯直徑、核芯錐體、核芯材料、頭端類型、彈簧圈與護(hù)套以及涂層。相應(yīng)的導(dǎo)絲技術(shù)參數(shù)為支撐力或柔順性、扭控性、順滑性、顯影性、力傳遞性。導(dǎo)絲性能評價(jià)指標(biāo)包括：
1）支撐力：垂直導(dǎo)絲用力使得導(dǎo)絲發(fā)生彎曲的力
2）柔韌性：導(dǎo)絲本身隨血管彎曲程度變化的能力
3）跟蹤性：導(dǎo)絲沿血管解剖結(jié)構(gòu)走行的能力
4）扭控性：從導(dǎo)絲近端到導(dǎo)絲尖端傳遞扭矩的能力（目標(biāo)是1:1傳導(dǎo)）
5）觸（視）覺反饋：從導(dǎo)絲近端感受（看）導(dǎo)絲頭端接觸物體及對物體性狀的反饋
6）可視性：導(dǎo)絲局部不透放射線，利于導(dǎo)絲在體內(nèi)的定位
病例分享
病例1：為股淺長段閉塞病變，術(shù)者采用了knuckle技術(shù)，選擇Command 18導(dǎo)絲順利通過病變。
病例2：為股淺長段CTO病變，術(shù)中多次嘗試，開通極其困難，使用Connect Flex導(dǎo)絲后順利通過閉塞段。
病例3：為Command 18聯(lián)合Connect flex導(dǎo)絲順利治療的髂開口閉塞合并股淺長段CTO病變；術(shù)中首先采用逆向技術(shù)，穿刺股總動(dòng)脈，開通髂動(dòng)脈；隨后使用Connect flex導(dǎo)絲順利開通股淺遠(yuǎn)端長段CTO病變。
總結(jié)
熟悉病變特點(diǎn)、充分利用導(dǎo)絲特性是通過病變的關(guān)鍵。正、逆向結(jié)合，多種技術(shù)的應(yīng)用為手術(shù)成功提供強(qiáng)有力的保障，確保手術(shù)安全。
